alexxlab Глубокое и проникновенное звучание Cambridge Audio Aeromax 6
- Вы здесь:
- Главная
- Блог
- Глубокое и проникновенное звучание Cambridge Audio Aeromax 6
Категории блога
Последние новинки
Arcam AVR31 (Код: 9392)
Arcam AVR21 (Код: 9391)
-
04.12.2014 10:59
Кто помнит, 5.
1-канальная акустическая система Cambridge Audio Aero в прошлом году наделала много шума и была отмечена несколькими наградами.
В этой линейке за фронтальные каналы отвечают напольные колонки Aero 6 – их достоинства неоспоримы. И все же компания решила выпустить усовершествованную версию в виде Aeromax 6.
Нужно отдать должное разработчикам: они не ограничились лишь видоизменением корпуса напольников, хотя и здесь есть на что посмотреть: с новой глянцевой отделкой в черных и белых тонах колонки просто не узнать.
Среди многочисленных изменений, затронувших техническое оснащение системы, в первую очередь бросаются в глаза BMR-динамики, пришедшие на смену классическим твитерам. Их диапазон частот шире, чем у популярных ныне традиционных излучателей. BMR-головки наилучшим образом воспроизводят ВЧ и СЧ, а граница между ними и НЧ зафиксирована на уровне 250 Гц, искажения при этом особо не заметны.
Как заявляют производители Cambridge, новая модель имеет более глубокое и проникновенное звучание.
Но это еще не все. К новшествам стоит отнести обновленный вариант кроссовера, более прочные ребра каркаса, заново выстроенную разводку кабелей внутри корпуса и клеммы нового формата. Поэтому можно констатировать, что Aeromax 6 сильно отличается от предшественника.
Расширенная угловая диаграмма направленности в сочетании с фронтальным портом фазоинвентора позволяет решить проблему размещения АС. Маленький совет: перед прослушиванием посильнее завинтите болты на цокольных подставках.
Стереозвук Aeromax 6 приводит в полный восторг. Вначале попробуйте что-нибудь попроще – например JasonMrazи его суперхит ‘I’mYours’, и почувствуете, что такое романтическая музыка в самом соку. Стереопанорама удивит своей глубиной, чувственностью звучания и четким музыкальным сопровождением, как будто кто-то на заднем плане подпевает в унисон.
Очень хорошо звучат низы – плотно и мясисто. Их можно услышать практически везде, но особенно ярко они проявят себя, если попробуете испытать колонки хип-хопом или чем-то в этом роде.
Стереопанорама настолько мощная, что за ней скрываются некоторые недостатки: микродинамика у таких колонок могла бы быть и получше. При тестировании звучания заметно, что композиция ‘Skyfall’ в исполнении Adeleне захватывает так, как это могло бы случиться в кинозале – просто не хватает некоторой напряженности.
И все-таки модель Aeromax 6 заслуживает похвал. С такими колонками не возникнет особых проблем при размещении, а стереопанорама у них на порядок насыщенней, чем у аналогичных АС. Возможно, если разработчики решат в очередной раз доработать устройство, ему не будет равных среди многих, многих других.
- Назад
- Вперед
Глубокое и проникновенное звучание Cambridge Audio Aeromax 6 Новости Aeromax 6 уже в Санкт-Петербурге Cambridge Audio, Aeromax 6, Aeromax, колонки, звучание, aero, стереопанорама, черная напольная акустика 2014-12-04 07:59:21 2017-06-26 12:11:47 SPB-HiFi
Новые AV-ресиверы Marantz серии Cinema для вашей гостиной
29 сентября 2022
В преддверии зимы ваш домашний кинотеатр.
..
iFi добавляет универсальный ЦАП Neo Stream и стример
29 сентября 2022
Компания iFi пополнила свою линейку Neo…
JVC DLA-25LTD — неприлично дорогой юбилейный 8K-проектор
29 сентября 2022
Компания JVC празднует 25-летие своей фл…
Platinum Series 3G — колонки с твитером от Monitor Audio
Monitor Audio исполняется 50 лет, и праз…
Exposure добавляет монофонические усилители мощности к серии 3510 Hi-Fi
20 сентября 2022
Компания Exposure дополнила свою серию 3…
Анонс модели «супер ультракороткофокусного» проектора Epson
20 сентября 2022
Компания Epson представила целый ряд нов.
..
Литература для школьников | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Литература для школьников | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
JPG»>
Ощущение А. А. Блоком действительности как «страшного мира». Критика символизма за его неспособность ответить глубокой мыслью и веским словом
на грядущие перемены.
А. А. Блок призван на фронт (1916). Стихи
1907—1916 гг. объединены в сборник «Родина», где поэт преодолевает настроения тяжести «страшного мира».
С матерью Блок был особенно близок,
об отце никогда не забывал.
И. Менделеева. Молодые люди полюбили друг друга
и через пять лет, летом 1903 года, обвенчались. Л. Д. Блок стала актрисой (театральный псевдоним — Басаргина).
Таким
мистическим знаком, посланным Вечной Женственностью, и одним из ее ликов была названа и признана Любовь Дмитриевна Менделеева. В ней сочетались земная
и небесная красота, земная и небесная любовь, она была земным воплощением Вечной Женственности, образом мистической красоты и нравственного совершенства.
Некоторое представление о ней дает стихотворение «Ветер принес издалека…» (1901).
Замыкается это известие о ветре стихами:
Отсюда понятно, что весна в стихотворении Блока не просто календарное время года,
следующее за зимой, а признак Вечной Женственности, символ преображения земли.
Он и его друзья приняли ложный облик Вечной Женственности за истинный. Это означало, что они плохо «вчитались»
в действительность, плохо знали ее, что они не придали значения «мистике в повседневности».
Он состоит из 11 стихотворений,
расположение которых строго продумано. Всему циклу предпослан эпиграф из лермонтовского стихотворения «Благодарность», причем строки Лермонтова
радикально переосмыслены. У Лермонтова они ироничны. Блок лишает лермонтовскую «благодарность» язвительной иронии: он всерьез, жарко благодарит
за все, что случилось и может случиться в жизни,— за хулу и хвалу, за радость и отчаяние, за духовное богатство и душевную опустошенность. Словом,
за все дары, посылаемые судьбой.
Он готов стать жертвой любви, жертвой сжигающего любовного огня и жертвой буревой снежной стихии:
..» —
любовь, страстная и холодная, настолько велика и губительна, что порождает безумие, но именно безумием ее и можно заклясть:
В десятом стихотворении — «Работай, работай, работай…» герой
уподоблен обыкновенному деревенскому или городскому парню. Наконец, в одиннадцатом стихотворении Блок возвращается к своему лирическому герою, к его
индивидуальной судьбе. Лирический герой, переживший накал гибельной страсти, вновь покорно предается своей возлюбленной. От ее любви ему и больно, и сладко.
Поведав о мучительных чувствах, он выразил их и словно отрешил, отодвинул их от себя, и вся снежная, хмельная любовь предстала перед его мысленным взором
прошлой, но еще памятной по тайной грусти и тайной нежности. С их помощью обогащается содержание человеческой жизни новыми ценностями и может быть обеспечена
победа над «страшным миром». Так рождается двуединая основа стихотворного цикла «Возмездие», который открылся знаменитым шедевром Блока «О доблестях, о подвигах, о славе..!» (1908).
Причина последующей трагической судьбы заключена в том, что любовь ушла. В самом деле, герою, пока была жива любовь, ничего не было нужно:
/ Я бросил в ночь
заветное кольцо»), и позднейшие события личной жизни («Ты отдала свою любовь другому,/И я забыл прекрасное лицо»). Вечная Женственность — идеал молодого Блока
— открылась иным своим ликом. Но из всего стихотворения вытекает не только глубокая печаль: оно полно такой веры в любовь как в единственную силу, приносящую
счастье, такой нежности к возлюбленной и идеалу молодости — Вечной Женственности.
..») и, казалось бы, неспособным к высокому искусству. Однако трагическая участь художника в том, по Блоку, и состоит, что даже духовно
гибнущий поэт обязан находить гармонию и «повествовать еще не жившим» о пережитой им «игре трагической страстей». Искусство не может молчать. Оно должно
передать потомкам смысл истории и в периоды подъема, и в периоды спада народной волны,
Он готовил первое собрание своих стихотворений и разделил его на три книги. В этот период
он осознал себя истинно русским поэтом и считал, что его творчество «все — о России».
В составе дружины он строил военные укрепления и дороги под Пинском. После Февральской революции 1917 года
возвратился в Петроград и определился на службу редактором стенографических отчетов Чрезвычайной следственной комиссии по расследованию преступлений царского
правительства. Имевшиеся в его распоряжении материалы и документы он оформил в статью «Последние дни старого режима» (1918), из которой выросла книга
«Последние Дни императорской власти» (1921).
Как пояснял сам поэт, его трилогия это
собственная судьба, это проделанный им путь от ощущения изначальной гармонии бытия («первая любовь» на «синем береге Рая»(2) к познанию трагизма жизни
и, наконец, к преображению России, к сотворению Новой яви.
Это настоящий, волею Божьей
— поэт и человек бесстрашной искренности…».
А. Блок. Стихотворения. – Л.: Советский писатель, 1955. – Cтр. 189. 
..
..
— М.—Л.: Государственное издательство художественной литературы, 1960. — Т. 3.
Стихотворения и поэмы. 1907—1921. 
–
И в жизни современной ему России поэт прозревает такое же «начало высоких и
мятежных дней».
Стоял у истоков русского «духовного возрождения» начала XX века.
JPG»>Христос в электронной воде
Выходит русский перевод книги британского критика «Семь ключей к современному искусству». Ее автор максимально кратко, но при этом тщательно рассматривает ключевых художников новейшего времени — от Матисса и Пикассо до Луиз Буржуа и Ли У Хвана. Публикуем отрывок о пионере видеоарта Билле Виоле и его работе «Посланник».
Саймон Морли. Семь ключей к современному искусству. М.: Ад Маргинем Пресс, 2021.
Перевод с английского Евгения Искольского. Содержание
Билл Виола (род. 1951) с успехом превращает кинематограф в новый мультисенсорный медиум, выводя возможности искусства на новый уровень, где оно обращается не только к зрению, позволяющему смотреть на статичный объект, но и к слуху, и к кинестезии — способности воспринимать движение.
Один из главных приемов Виолы — соединение нового со старым. Его называют «Рембрандтом эпохи видео»; драматические нарративы искусства барокко приобретают в его работах поразительную чувственную актуальность. Виола буквально воспроизводит то, что его далекие предшественники могли лишь подразумевать или имитировать с помощью красок.
Эмпирический ключ
Мы входим в затемненную комнату, в которой установлен большой экран. Видео начинается с расплывчатого, искаженного изображения голого человека, плывущего в глубине темного водного пространства. Он освещен лучом туманного голубоватого света, пробивающегося из верхнего правого угла.
В замедленной съемке человек поднимается с глубины нам навстречу. Наконец он выныривает на поверхность, и его тело освещается огненным оранжево-красным светом. Пока он лежит на поверхности и, не моргая, смотрит как будто сквозь нас, его попытки глотнуть воздуха сопровождаются глубоким эхом, напоминающим замедленный звук дыхания. Затем он снова погружается в темные глубины, медленно уменьшаясь в размерах. Эта последовательность повторяется четыре раза, после чего зацикленный фильм начинается снова.
Благодаря избранному сюжету, масштабу изображения, продуманному использованию звука и видеосреды Виола добивается того, что Посланник производит на нас глубокое проникновенное впечатление. Его эмоциональный эффект, как правило, значительно превосходит привычное воздействие традиционных форм искусства, подобных живописи; испытываемое нами впечатление можно сравнить с тем, которое мы получаем от театрального спектакля или кинофильма.
Виола обращается прежде всего к чувственному восприятию.
Вводимые им пространственно-временные разрывы сводят к минимуму интеллектуальный анализ того, что мы видим и слышим. Замедляя и растягивая время, художник заставляет нас особым образом переживать видимое. Он создает лиминальное пространство — предел, границу, порог между внутренним миром нашей мысли и внешним миром физических явлений.
Посланник акцентирует изменчивость, непостоянство формы: медленно перетекая друг в друга, они вселяют в нас сомнение в точном местоположении и характере объектов. Неопределенные, мимолетно проглядывающие образы наводят на мысль о непрекращающейся кристаллизации чего-то в самом сердце нашего восприятия. «Узор» на экране постоянно меняется, вызывая ощущение пульсации «жидкого» пространства. Визуальные вибрации размывают границы между внутренним и внешним. Неустойчивое, размытое, малоконтрастное изображение затрудняет фокусировку зрения и лишает осязаемой разборчивости знаки, по которым мы обычно «читаем» реальность.
Сенсорное воздействие Посланника в сочетании с архетипическими образами, которые в него введены, побуждает нас задуматься о глубинной структуре нашего существования.
Виола вкрапляет в образный ряд своих работ общепонятные символы, выработанные мировыми цивилизациями для выражения фундаментальных циклов и оппозиций, связующих воедино созидание и разрушение, имманентность и трансцендентность.
Посланник наводит на мысль о вечном цикле рождения и смерти. Вода — это первобытная стихия, давшая начало жизни, среда, в которой мы существуем в утробе матери, а также, в более символическом плане, средство духовного очищения — например, в христианском таинстве крещения. Целиком погружаясь в глубины неизведанного — возможно, даже теряя там себя, человек обретает знание, после чего выныривает на свет. Передав послание, он снова уходит под воду, а потом снова возвращается. Таким образом, вода служит у Виолы метафорой. Сюжет Посланника выстроен так, чтобы представить жизнь вообще как нескончаемый цикл появлений и возвращений в ничто, а индивидуальную жизнь — как краткий миг бытия в безбрежной реальности небытия.
Эстетический ключ
Медленно разворачивающееся действие Посланника, столь непохожее на эстетику кинематографа или телевидения — доминирующих временных медиа нашей эпохи, — производит жутковатый гипнотический эффект.
Изощренно работая со временем, Виола создает ощущение затягивающего неостановимого потока. Нам приходится отказаться от привычного активного зрения в пользу более размеренного и рефлексивного наблюдения за бесконечными планомерными преобразованиями.
Зритель видит, как пузырьки воздуха ловят свет и серебрятся отблесками, как тело человека смутно мерцает в толще воды, а затем озаряется огненно-красным светом. Все эти детали, скорее всего, прошли бы незамеченными в реальном времени. На общую эстетику фильма работает и выбранное Виолой цветовое решение — резкий контраст синего и оранжевого на фоне темной, беспросветной толщи воды.
Наводя на мысль о чем-то непредставимом, визуальное искусство заставляет нас задуматься о том, что скрывается за внешней поверхностью материального мира. Новаторский медиум, в котором работает Виола, не лишает его искусство связи с эстетикой возвышенного. Исходя из того, что провоцируемый возвышенным опытом экзистенциальный кризис дает толчок внутренней трансформации, художник сталкивает наши интеллектуальные способности с чем-то непостижимо сложным для них и устремляет их к новым, расширяемым технологиями пределам.
Исторический ключ
Виола сыграл важную роль в развитии видеоарта как влиятельной области современного искусства. Благодаря своим видеофильмам, масштабным видеоинсталляциям, звуковым инвайронментам, электронно-музыкальным перформансам, видеокартинам на экранах и работам для телевещания он расширил не только технологический арсенал и содержательный объем современного искусства, но и его исторический охват. Традиционные выразительные средства живописи эффективно переосмысливаются в рамках новой технологии, наращивая силу прямого воздействия на чувства и становясь ближе к современности.
Фигура в Посланнике напоминает пронизанные светом вытянутые тела персонажей Эль Греко — живописца-маньериста конца XVI — начала XVII века, автора произведений беспримерной духовной глубины, в которых достижения Ренессанса переплетены с греческой иконописной традицией, воспринятой художником на его родине — Крите. Но если художники маньеризма и барокко воплощали картины трансцендентного духовного мира с помощью красок и кистей, изображая исходящий с неба и пронизывающий тьму божественный свет, то Виола существенно расширил диапазон подобных эффектов, используя для передачи движения и света цифровые технологии.
Будучи временным медиумом, видео прекрасно справляется с изображением процесса и изменения, лишь намекнуть на которые может живопись. А используемое художником замедленное воспроизведение придает им потусторонние черты.
Обычно Виола показывает свои работы в пространствах, связанных с современным искусством, но часто соотносит их и с другими контекстами. Так, Посланник связан с религией: он был заказан художнику в 1996 году для проецирования на двери Даремского собора в Северной Англии и вобрал в себя влияние нормандской храмовой архитектуры XII века с ее суровой величавой атмосферой. В этом контексте религиозные аллюзии искусства Виолы проступают особенно отчетливо. Вода отсылает к таинству крещения, а сам Посланник ассоциируется с Христом, о чем говорит и название работы. Прямой религиозный посыл встречается в современном искусстве сравнительно редко, но Виола возвращает извечным священным темам актуальность, используя новейшие визуальные технологии и предназначая некоторые свои произведение для церкви — учреждения, которое в общем и целом утратило роль вдохновителя и покровителя художников более трехсот лет назад. Поэтому Виолу называют пионером «визуальной теологии» и «нового очарования» в современном искусстве.
Биографический ключ
Билл Виола. Фото: Alessandro Moggi / Courtesy Fondazione Palazzo Strozzi / billviola.com
Билл Виола родился в Нью-Йорке в 1951 году. Во время учебы в Сиракузском университете в начале 1970-х годов он открыл для себя новую по тем временам технологию — видео. После окончания университета его захватили путешествия, и, странствуя по миру, он встретил свою спутницу жизни и соавтора — Киру Перов. В самом начале 1980-х годов Виола и Перов полтора года прожили в Японии, практикуя дзен-буддизм, что стало очень важным опытом для них обоих. По возвращении в США в 1981 году они поселились в Лонг-Бич (Калифорния).
Виола рассказывает, что, когда ему было шесть лет, он случайно упал в озеро и, уйдя на глубину, пережил озарение: реальность предстала перед ним как чудесный поток светящейся энергии. Впоследствии подтверждение универсальности и сакрального значения этого опыта предоставило ему чтение мистической литературы различных традиций, согласно которой физический мир — это иллюзия, а реальность — текучее взаимодействие всего в непрерывном процессе. Виола убежден: «Есть нечто большее, чем поверхность жизни: правда — под поверхностью».
Визуальной метафорой этой более глубокой реальности и является для Виолы вода. Кроме того, он считает формой «электронной воды» само видео, так как это технология, основанная на потоке электрических импульсов. Первый опыт видеосъемки напомнил ему, как он признается, о голубом свечении воды в озере, где он чуть не утонул ребенком.
Виола решил посвятить себя видео в период, когда новые технологии визуализации — кино, телевидение и т. п. — ассоциировались главным образом с бизнесом и развлечениями. «Наша миссия сейчас заключается в том, — говорит он, — чтобы помочь людям понять и осознать силу этих образов. <…> Всё общество неграмотно, а управляют им люди, которые умеют читать, то есть те, кто контролирует эти образы, их создатели». Вместе с тем фотографические медиа, по его мнению, при всей их связи с коммерцией обладают способностью улавливать живую сущность людей и «удерживать ее достаточно хорошо, чтобы мы могли это почувствовать».
Выступая против банализации образов, Виола, что немаловажно, сопротивляется и ограничениям, которые навязывает авангард. По его убеждению, только глубоко личное духовное или психологическое прозрение побуждает художника к творчеству, хотя, будучи связан в силу профессии с культурным истеблишментом, он вынужден так или иначе приспосабливаться к своей среде.
Виола пытается вырвать видеотехнологию из-под контроля массмедиа и направить ее на выражение «священного». Видео для него — это часть путешествия к самопознанию, длящегося всю жизнь; он верит в мистическое прозрение и знает, что подобное путешествие требует самоотрицания, движения внутрь себя, ведущего через самоуничтожение к возрождению. Отвергая коммерческую эксплуатацию временных медиа, широко распространенную и в современном искусстве, Виола доказывает, что видео может быть «хранителем души».
Теоретический ключ
В своем творчестве Виола опирается на дзен-буддизм, суфизм и христианский мистицизм. Эти традиции объединяет идея, согласно которой ищущий истину должен двигаться от внешнего мира к неведомому внутреннему миру, так как внешний мир, являющийся не более чем иллюзией или сном, мешает пробуждению к более глубокой, первозданной реальности, которую открывает опыт внутренней жизни. Человек, ищущий самопознания, находится в духовном путешествии — в процессе исследования пределов своего «я», трансцендирования (от лат. transcendere — переходить, превосходить), которое призвано приблизить сущность реальности. Причем, с точки зрения Виолы, необходимо подвергнуть сомнению не только мир, данный чувствам, но и доводы разума. На пути познания мы должны забыть и себя, и мир, чтобы войти в контакт с «первоосновой бытия», с «первичным», «единым».
Посланника можно истолковать как визуальную аналогию того, что в христианстве называют апофатикой, или теологией via negativa (лат. путем отрицания). Эта «негативная теология» учит, что для того, чтобы приблизиться к Богу, или высшей реальности, необходимо отринуть материальный, эмпирический мир, так как ничто, имеющее материальную форму, не может быть подобием божественной реальности. Католический мистик святой Иоанн Креста — важный духовный ориентир Виолы — утверждал: «Вера для души — темная ночь, но также и дает ей свет, и чем сильнее ее затемняет, тем более наделяет светом своим. Ибо, затемняя, одновременно наделяет светом».
Вызывая острое чувство обрыва связей с реальностью, утраты оснований опыта, Посланник свидетельствует и об интересе Виолы к буддийскому представлению о том, что условием достижения истинного покоя является осознание фундаментального отличия подлинной реальности от реальности эмпирической. Буддизм учит, что внимание к подлинной реальности открывает нам зависимость существования всех вещей от некоторых обстоятельств или условий: несмотря на кажущуюся прочность эмпирического мира, в действительности ничто не обладает собственным независимым существованием в отрыве от своих причин, и «я» любого человека — особенно. Вещи являются на свет благодаря «взаимозависимому возникновению». Постижению этой взаимозависимости мешают, согласно буддийской доктрине, воспитание, культурная обусловленность каждого из нас, а также наше врожденное стремление полагаться в погоне за знанием на данные чувств.
В психологических — нерелигиозных — терминах традиционные духовные практики могут быть поняты как попытки спроецировать вовне внутренние механизмы нашего интеллекта. Очевидно, что, когда в определенных областях мозга происходит «деафферентация» (прекращение передачи информации от нейрона к нейрону, в результате которого мозг теоретически получает возможность «мыслить внутренне», независимо от внешних данных или стимулов), интеллект воспринимает себя как нечто бесконечное, причастное к безграничному целостному единству. Исследования показывают, что, например, медитация буддийских монахов вызывает значительные изменения в нейронных сетях мозга, следствием которых становится для человека размытие границы между собой и другими, ощущение принадлежности к бесконечному целому, несущее с собой глубокое чувство благополучия.
Религиозные учения и современная психология сходятся в том, что исследованию внутренних аспектов сознания часто препятствуют глубоко укоренившиеся предрассудки рационального мышления, которые только упрочивает современный технологический интеллект. Согласно доминирующей на Западе культурной норме, та часть нашей психики, которая направлена сама на себя, продуцирует лишь заблуждение, темный субъективизм, смятение, страх и даже безумие. Творчество Виолы является примером искусства, идущего наперекор подобным установкам.
Скептический ключ
Виола — один из сравнительно немногих современных художников, окруженных почти мифической аурой и имеющих множество поклонников. Причины такой популярности достаточно очевидны: он использует приемы голливудских блокбастеров, чтобы предоставить публике простую для понимания, не обремененную специфической связью с конкретными временем и местом или сложными историческими концепциями, «удобоваримую» картину универсальной духовности. Однако этот спектакль универсальности, якобы неподвластной времени, не выдерживает сопоставления с реальной жизнью. Иными словами, Виола воплощает с опорой на мировые религии западное или, точнее, калифорнийское мировоззрение конца XX века, которое затем преподносится им как вневременная мудрость.
На практике подобное упрощение верований и догматов влечет за собой упрощение эстетических приемов. Поскольку видео и кино неразрывно связаны с западной технологической культурой, художники, которые связывают свое искусство с «мистическим» или «священным» и при этом используют сложные технологии визуализации, зачастую оказываются жертвами гедонистической и коммерческой логики, определяющей общество спектакля, в котором мы живем.
Рыночный ключ
Посланник существует в ограниченном тираже из трех экземпляров, включая один авторский. Экземпляр, хранящийся в Художественной галерее Олбрайт-Нокс (Буффало), был приобретен в 1996 году, вскоре после создания инсталляции, на средства Фонда Сары Нортон Гудьер. Экземпляр, принадлежащий Музею Соломона Р. Гуггенхайма (Нью-Йорк), был подарен ему Фондом Боэна в 2000 году. Авторский экземпляр находится в собственности художника.
Видеоарт не так просто продать. В 1960–70-х годах художники обращались к новым медиа среди прочего именно для того, чтобы уйти от коммерциализации искусства. Но сегодня создание столь впечатляющих, как в случае Виолы, инсталляций, рассчитанных на демонстрацию в музеях или других общественных местах, а не в частных домах, ставит художника в зависимость от заказчиков. Поэтому его крупные работы редко появляются на рынке, а когда появляются, то достигают очень высоких цен: Вечное возвращение (2000), самая дорогая видеоинсталляция в мире, была продана в 2006 году на лондонских торгах аукционного дома Phillips de Pury & Company за 377,6 тысячи фунтов стерлингов.
Как и другие видеохудожники, Виола выпускает ограниченным тиражом подписные кадры из своих работ, которые продаются наравне с фотографиями. Также продаются и ограниченные тиражи видеоработ, призванные поддержать искусственный спрос — ведь, вообще-то, биты и байты искусства новых медиа всё более легко воспроизводимы.
Глубокий пенетрирующий невус и пограничный глубокий пенетрирующий невус: обзор литературы
Введение
Термин «глубокий пенетрирующий невус» (ГПН) впервые был введен Seab et al. в 1989 г., автор, описывающий серию случаев, которые изначально были неправильно диагностированы. как злокачественная меланома (1). Из-за своего клинического и, в частности, гистопатологического проявления, ДПН может быть сложно дифференцировать от клеточных голубых невусов, невусов шпица и злокачественной меланомы (2). Клинически проявляясь в виде одиночных пигментированных папул или узелков, ДПН чаще встречается у молодых людей с преимущественным появлением в области головы и шеи (3, 4). Гистологически он характеризуется как четко очерченные клиновидные поражения, достигающие ретикулярной дермы/подкожной клетчатки, демонстрирующие эпителиоидные/веретеноклеточные меланоцитарные гнезда с низкой степенью цитологической атипии и возможными фигурами митоза (1, 2, 5, 6). Несмотря на заметный гистопатологический вид, ДПН имеют хороший прогноз, демонстрируя доброкачественное течение (1, 2, 5, 6). Однако было описано распространение в регионарные лимфатические узлы (7), и в литературе можно найти даже случаи метастазирования ДПН с атипичными признаками, классифицированными как «пограничные» (В-ДПН) (7–10). Представляя диагностическую проблему даже для специалистов в области дерматопатологии и патологии (7), правильный диагноз имеет первостепенное значение для эффективного клинического лечения и исхода. Рекомендации по терапевтическому лечению и последующему наблюдению непоследовательны и не основаны на достаточных клинических данных. Недостаточное и чрезмерное лечение, включая длительное наблюдение, часто встречается у пациентов с этими опухолями (2, 6, 8, 9). , 11, 12). Мы стремились предоставить обзор литературы по ДПН и Б-ДПН с оценкой клинического ведения, включая лечение и последующую оценку.
Материалы и методы
Мы провели обзор наборов данных Medline, Scopus и Embase для клинических исследований, опубликованных с 1989 г. по 30 июля 2019 г., по ДПН и Б-ДПН.
Слова «глубоко проникающий невус» и «глубокий невус» использовались для обозначения исследований пациентов с этим заболеванием, содержащих данные клинических и лабораторных исследований, которым они подвергались. Комбинации терминов MeSH (Medical Subject Heading) и логических операторов, использованных в нашем поиске в Medline, перечислены ниже: глубокий проникающий невус ИЛИ глубокий проникающий невус ИЛИ темно-синий невус ИЛИ темно-синий невус ИЛИ глубокий невус ИЛИ глубокий невус. Поиск в Scopus выполнялся с использованием следующих комбинаций терминов MeSH и логических операторов: [(невус) ИЛИ (невус) ИЛИ (невус) ИЛИ (невус)] И [(глубокий) ИЛИ (синий) ИЛИ (проникающий)]. Комбинации терминов MeSH и логических операторов, используемые в нашем поиске на Embase, включали следующее: [невус/невус И ((синий) ИЛИ (глубокий)]. Мы рассматривали только статьи, опубликованные на английском или немецком языке, для дальнейшего рассмотрения и исключали дубликаты. Чтобы восполнить ожидаемое общее отсутствие хорошо спланированных исследований в больших популяциях пациентов с ДПН и Б-ДПН, мы включили проспективные исследования любого дизайна, ретроспективный когортный анализ, а также отчеты о клинических случаях. устойчивые эффекты клинического ведения и прогностические исходы, мы включили только те исследования, которые содержали данные последующего наблюдения. Статьи были проверены на основе названия и аннотации, чтобы определить соответствие критериям для нашего обзора. Были проанализированы и извлечены целые статьи для оценки приемлемости. Кроме того, мы вручную провели поиск библиографии включенных статей.
Результаты
Первоначальный поиск выявил в общей сложности 3513 исследований, а в процессе обзора еще три статьи были найдены путем ручного поиска в списках литературы. После устранения повторяющихся статей осталось 3369 статей. Статьи были сужены по названию, аннотации и полнотекстовому обзору. Всего 15 статей соответствовали критериям включения (рис. 1). Все 15 статей, которые соответствовали критериям включения, перечислены в таблицах 1A, B. Исследования были разделены на статьи, посвященные клиническому ведению ДПН, и статьи, посвященные Б-ДПН. Включенные исследования состоят из 10 когортных исследований и пяти клинических случаев, включающих в общей сложности 355 пациентов с ДПН и 48 пациентов с Б-ДПН. Клинические характеристики и данные последующего наблюдения включенных исследований показаны в таблицах 1A, B.
Рисунок 1 . Схема выбора исследования.
Таблица 1A . Клинические данные пациентов, включенных в группу ДПН.
Таблица 1B . Клинические данные пациентов, включенных в группу Б-ДПН.
Клинические характеристики
Для группы глубоко проникающих невусов возрастной диапазон в исследованиях, за исключением описания случая, варьировал от 3 месяцев до 64 лет со средним возрастом 30 лет, аналогично группе B-DPN, где возрастной диапазон составлял 4 года. –62 года, при этом средний возраст во всех исследованиях был моложе 30 лет. Распределение по полу было сходным для обеих групп с немного большим количеством женщин, 203 (57,1%) в DPN и 25 (54,1%) в B-DPN, чем мужчин, 152 (42,8%) в DPN и 22 (45,8%). ) в B-DPN. Расположение невуса было разделено на шесть категорий: голова и шея, туловище, верхняя конечность, нижняя конечность (включая ягодицы), другое и неизвестное. Большинство невусов в группе ДПН располагалось в области головы и шеи, 117 (32,9%), а на верхней и нижней конечности — 111 (31,2%). Из 111 невусов на конечностях диагностировано больше невусов на верхней конечности, чем на нижней, 61 против 44 соответственно. Среди необычных мест расположения невусов была конъюнктива в 34 случаях ДПН (19) и слизистая оболочка щек и мягкое небо в одном случае (17). В группе B-DPN наиболее частая локализация была аналогична группе DPN, голова и шея с 16 случаями, затем туловище и верхняя конечность, каждая с 14 случаями, а в остальных четырех случаях локализация была нижней конечностью.
Ведение
Информация о тактике лечения в группе ДПН была доступна не для всех включенных исследований. Простое иссечение без каких-либо дополнительных хирургических процедур было основным методом лечения большинства пациентов. В нескольких случаях было выполнено повторное иссечение, в случаях, когда невус не был полностью удален в первый раз, а некоторым пациентам было проведено широкое иссечение без дополнительных уточнений по этому поводу. В группе B-DPN лечение варьировалось от иссечений/широких иссечений до биопсии сигнальных лимфатических узлов (SLNB) и системного лечения. В исследование Magro et al., проведенное в 2010 г., были включены 32 пациента с пограничными меланоцитарными опухолями, из которых у семи пациентов был диагностирован В-ДПН (9).). У четырех из этих пациентов были положительные результаты биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ). У одного из этих пациентов был первоначально диагностирован ДПН, и поражение рецидивировало через 1,5 года, демонстрируя гистологические характеристики глубоко инвазивной меланомы. Повторная оценка первоначальной биопсии диагностировала поражение как B-DPN, что, по мнению авторов, имело бы показание для широкого иссечения и БСЛУ. У пациента развились последующие полиорганные метастазы, и он умер. Остальным пациентам с положительным SLB была проведена полная лимфаденэктомия без дальнейших признаков заболевания и проведена адъювантная терапия интерфероном. У пациентов не было выявлено каких-либо дальнейших рецидивов или метастазов в течение 4-летнего наблюдения. Второе исследование Magro et al. (8) включили 40 пациентов с ДПН-подобной пограничной опухолью. В 35 случаях было выполнено повторное иссечение, и в 23 из них процедура представляла собой широкое повторное иссечение, остаточная пограничная опухоль присутствовала в 11 образцах. Из 23 пациентов с широким повторным иссечением 19прошла БСЛУ, из которых 7 были положительными. Авторы сообщили, что в большинстве этих положительных случаев СЛУ опухолевые отложения были субкапсулярными и небольшими, в то время как у одного пациента, у которого возник рецидив через 1 год после лечения, были обширные паренхиматозные отложения. Полная лимфаденэктомия была выполнена у четырех пациентов с положительным SLNB без дальнейших признаков заболевания, а два пациента получили адъювантную терапию интерфероном альфа. В двух из 40 случаев первоначальным диагнозом был диспластический невус и клеточный голубой невус, пациентам проводилось небольшое консервативное повторное иссечение или не проводилось повторное иссечение соответственно. У обоих пациентов развились плексиформные меланомы вблизи предыдущего очага с метастазами, от которых оба пациента умерли. В эту группу был включен один отчет о случае 4-летнего мальчика с поражением на шее с диагнозом ДПН, у которого через 4 месяца после лечения развился видимый и пальпируемый лимфатический узел. В СЛУ были обнаружены пигментированные атипичные клетки, и мальчику была выполнена комплексная модифицированная радикальная диссекция шейки II типа с удалением 39лимфоузлы все отрицательные. Постановка не выявила дополнительных признаков метастазирования. Повторная оценка первичной биопсии привела к повторному диагнозу поражения как злокачественной меланомы.
Последующее наблюдение
Срок наблюдения пациентов в группе ДПН варьировал от 4 месяцев до 23 лет. В пяти исследованиях некоторые пациенты наблюдались более 10 лет. Из 12 исследований местные рецидивы были зарегистрированы только у двух пациентов из двух разных исследований, и ни одного случая метастазирования не наблюдалось. Срок наблюдения в группе Б-ДПН варьировал от 5 месяцев до 5 лет. В общей сложности наблюдалось четыре рецидива и три случая смерти, причем во всех трех случаях изначально был поставлен неправильный диагноз, что привело к недостаточному лечению пациентов.
Обсуждение
Гистологический диагноз атипичных меланоцитарных опухолей может быть очень сложным даже для опытных дерматопатологов и патологов (7), а дифференциация между доброкачественными и злокачественными образованиями имеет терапевтические и прогностические последствия. Несмотря на то, что ДПН широко описывается как доброкачественное меланоцитарное поражение (1, 6, 11, 13, 18, 19), его злокачественный потенциал интенсивно обсуждается (5, 7) и сообщалось о случаях поражения регионарных лимфатических узлов ( 2, 5, 12). Тем не менее, 2009 г.Международная исследовательская группа по патологии меланомы согласилась с тем, что отдаленное заболевание за пределами регионарных узлов встречается редко и что при отсутствии митотической активности, ядерного плеоморфизма и экспансивного роста <2% поражений распространяются на лимфатические узлы (5). Во время «XXIX симпозиума Международного общества дерматопатологов в Граце» в 2008 г. эксперты-дерматопатологи и патологоанатомы рассмотрели 57 случаев MELTUMP (меланоцитарные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом), которые включали атипичные опухоли шпица (AST) и атипичные эпителиоидные/веретенообразные голубые невусы, последние категория, включая ДПН (7). Пациенты были разделены на три группы с благоприятным (отсутствие метастазов в течение 5 лет наблюдения), неблагоприятным (смерть, связанная с опухолью и/или метастазирование в лимфатические узлы и/или внутренние органы) и пограничным (узловые отложения опухолевых клеток ≤ 0,2). мм) поведение, и авторы отметили, что неблагоприятная группа чаще представляла три гистопатологических признака, а именно наличие митоза, митоза у основания и воспалительную реакцию. Кроме того, авторы отметили сложность достижения консенсуса в отношении доброкачественного или злокачественного диагноза поражений. О случаях метастатической ДПН сообщали и другие группы, в которых отмечалось, что эти поражения имели «пограничные» или «атипичные» признаки (8–10), что указывает на неопределенный злокачественный потенциал этих поражений, когда диагностика и терапевтическое лечение затруднены. В настоящем обзоре мы разделили включенные исследования на две группы: ДПН и Б-ДПН. В общей сложности 355 пациентов были включены в группу ДПН, и в течение периода наблюдения от 4 месяцев до 23 лет было зарегистрировано только два местных рецидива и ни одного метастаза. Во вторую группу, Б-ДПН, было включено 48 пациентов, из них 24 пациента перенесли СЛУ и пять блокировали лимфоузлы после положительного результата СЛУ, а некоторые пациенты даже получали после этого адъювантную терапию интерфероном альфа. В этой группе «высокого риска» частота рецидивов была низкой, у четырех пациентов развились локальные рецидивы и у трех широко распространенные метастатические заболевания. Тот факт, что ни у одного из пациентов в группе ДПН не развилось метастатическое заболевание, и что, несмотря на то, что из 12 пациентов из группы В-ДПН были положительные БСЛУ, только у трех, двое из которых изначально были неправильно диагностированы, развилось широкое метастатическое заболевание, подчеркивает доброкачественное течение этого меланоцитарного поражения. . Однако на основании двух исследований Magro et al. (8, 9) его следует дополнительно оценить и исследовать, если более широкий начальный хирургический подход не окажется полезным для пациентов с пограничной/атипичной ДПН.
Несмотря на то, что возраст при постановке диагноза ДПН и В-ДПН варьирует от 3 месяцев до 64 лет, в нашем обзоре поражения обычно диагностировались у молодых людей в возрасте до 30 лет (1, 6, 8, 9). Ранее в литературе сообщалось о врожденной ДПН (6), но в большинстве случаев ДПН является приобретенным поражением (3). В одном случае, включенном в наш обзор, авторы сообщают о развитии ДПН во врожденном невусе правой подколенной ямки у 3-месячного мальчика (14). Первоначальное иссечение поражения показало положительные глубокие края, из-за чего пациент подвергся повторному иссечению, после чего в течение 15 месяцев последующего наблюдения не было никаких признаков рецидива или метастазов. Самый молодой обнаруженный случай B-DPN был у 4-летнего мальчика, у которого первоначально был диагностирован DPN, но повторно диагностирована как меланома после того, как 4 месяца спустя были обнаружены метастазы в лимфатических узлах. У мальчика не было никаких дальнейших метастатических заболеваний, однако ему была проведена модифицированная радикальная диссекция шеи III типа с иссечением 39лимфатические узлы, все гистологически отрицательные. Дифференциальный диагноз между ДПН и злокачественной меланомой у детей может быть затруднен, поскольку ДПН может демонстрировать цитологическую атипию и наличие митотической активности, вызывая подозрение на злокачественность (2). Авторы упомянули, что рассматривали диагноз пигментированной эпителиоидной меланоцитомы, но поскольку не все гистологические критерии были соблюдены, диагноз был изменен на меланому (20). Было бы интересно повторно оценить поражение и определить, применяются ли критерии, упомянутые в более поздних исследованиях (7–9) поражение лучше классифицировать как пограничную/атипичную ДПН.
В недавней публикации, посвященной генетике меланоцитарных поражений с гистологическими аспектами ДПН, были сделаны наблюдения, отличающие эту нозологию от других меланоцитарных опухолей (21). Помимо мутаций, активирующих путь киназы MAP (например, MAP2K1 или BRAF ), также наблюдаемых в других невусах, стало очевидным, что ДПН имеют частые одновременные мутации CTNNB1 . Это приводит к постоянной активации сигнального пути бета-катенина. Это также наблюдалось гистологически. В обычных невусах меланоциты становятся меньше («зрелыми») и демонстрируют более низкую экспрессию CTNNB1 и CCND1 по данным иммуногистохимии в более глубоких слоях дермы. При ДПН клетки не мельчают («созревают») и сохраняют экспрессию CTNNB1 и CCND1 в нижних слоях дермы. Авторы также определили, что злокачественная ДПН (меланомы, возникающие при ДПН) демонстрируют дополнительные генетические изменения (в сторону активации MAP-киназы и CTNNB1 мутаций). Эти выводы имеют ряд важных следствий. Иммуногистохимия CTNNB1 может быть полезна для выявления поражений ДПН (19, 22). Кроме того, профиль мутаций может помочь в дифференциации голубых невусов (с мутациями GNAQ или GNA11 (23)) от ДПН, что может быть затруднено исключительно на основании гистологических критериев. Наконец, наличие дополнительных генетических событий, таких как промотор TERT , CDKN2A, TP53 или других мутаций, свидетельствует о злокачественной опухоли и плохом прогнозе.
Недавно описанные генетические данные могут оказать значительную помощь в правильно диагностированных ДПН и В-ДПН. Эти генетические находки были включены в последнюю систему классификации меланоцитарных опухолей ВОЗ, в которой ДПН и В-ДПН помещались между обычными невусами и меланомами в промежуточных группах/меланоцитомах, где ДПН обозначали как дисплазию низкой степени, а В-ДПН — как дисплазию высокой степени. 24). Подробные последующие исследования, в которых применяются генетические критерии, представленные Yeh et al. в настоящее время отсутствуют. Особое значение, конечно, имело бы более крупное проспективное исследование. Эти данные потенциально могут дополнительно уточнить модель, предложенную Yeh et al. и позволяют более точно оценить поведение опухоли на генетической основе в случаях, когда их трудно классифицировать только на основе гистопатологической оценки.
Сила нашего обзора подчеркивает существенный недостаток проспективных когортных исследований, сочетающих клиническую и гистопатологическую корреляцию с генетической оценкой для определения эффективных стратегий клинического лечения ДПН и В-ДПН. В то же время малое количество включенных исследований является ограничением для надлежащего статистического анализа при лечении ДПН и пограничной/атипичной ДПН.
Вклад авторов
IC и TS внесли свой вклад в разработку концепции исследования. IC, TS, AT и LU внесли свой вклад в разработку дизайна исследования. Сбор и анализ данных осуществляли IC и KG. IC, AT, KG, LU и TS подготовили и рассмотрели рукопись.
Финансирование
Подтверждение поддержки Фондом публикаций открытого доступа SLUB/TU Dresden.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Благодарности
Эта работа является частью магистерской диссертации в рамках магистерской программы клинических исследований Центра клинических исследований и управленческого образования, Отдел медицинских наук, Дрезденский международный университет, Дрезден, Германия.
Ссылки
1. Seab JA Jr, Graham JH, Helwig EB. Глубоко проникающий невус. Am J Surg Pathol. (1989) 13:39–44. doi: 10.1097/00000478-1980-00005
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
2. Robson A, Morley-Quante M, Hempel H, McKee PH, Calonje E. Глубоко проникающий невус: клинико-патологическое исследование 31 случая с дальнейшим определением гистологических особенностей, позволяющих отличить его от других пигментированных доброкачественных меланоцитарных поражений и меланомы. Гистопатология. (2003) 43:529–37. doi: 10.1111/j.1365-2559.2003.01730.x
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
3. Страццула Л., Сенна М.М., Ясуда М., Белазарян Л. Глубоко проникающий невус. J Am Acad Дерматол. (2014) 71:1234–40. doi: 10.1016/j.jaad.2014.07.026
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
4. Luzar B, Calonje E. Глубоко проникающий невус: обзор. Arch Pathol Lab Med. (2011) 135:321–6. дои: 10.1043/2009-0493-RA.1
CrossRef Полный текст | Google Scholar
5. Barnhill RL, Cerroni L, Cook M, Elder DE, Kerl H, Leboit PE, et al. Состояние дел, номенклатура, точки консенсуса и разногласия в отношении доброкачественных меланоцитарных поражений: итоги международного семинара. Адвокат Анат Патол. (2010) 17:73–90. doi: 10.1097/PAP.0b013e3181cfe758
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
6. Cooper PH. Глубоко проникающий (плексиформный веретеноклеточный) невус: частый участник комбинированных невусов. Дж. Кутан Патол. (1992) 19:172–80. doi: 10.1111/j.1600-0560.1992.tb01655.x
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
7. Cerroni L, Barnhill R, Elder D, Gottlieb G, Heenan P, Kutzner H, et al. Меланоцитарные опухоли неопределенного злокачественного потенциала: результаты учебного курса, проведенного на XXIX симпозиуме международного общества дерматопатологов в Граце, октябрь 2008 г. Am J Surg Pathol. (2010) 34:314–26. дои: 10.1097/PAS.0b013e3181cf7fa0
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
8. Magro CM, Abraham RM, Guo R, Li S, Wang X, Proper S, et al. Глубоко проникающие невусоподобные пограничные опухоли: уникальное подмножество неоднозначных меланоцитарных опухолей со злокачественным потенциалом и нормальной цитогенетикой. Eur J Дерматол. (2014) 24:594–602. doi: 10.1684/ejd.2014.2393
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
9. Magro CM, Crowson AN, Mihm MC Jr, Gupta K, Walker MJ, Solomon G. Кожная пограничная меланоцитарная опухоль: категориальный подход. J Am Acad Дерматол. (2010) 62:469–79. doi: 10.1016/j.jaad.2009.06.042
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
10. Abraham RM, Ming ME, Elder DE, Xu X. Атипичное меланоцитарное поражение без геномных аномалий показывает локорегиональные метастазы. Дж. Кутан Патол. (2012) 39:21–4. doi: 10.1111/j.1600-0560.2011.01849.x
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
11. Барнхилл Р.Л., Михм М.С. мл., Магро С.М. Плексиформный веретенообразный невус: характерный вариант плексиформного меланоцитарного невуса. Гистопатология. (1991) 18:243–7. doi: 10.1111/j.1365-2559.1991.tb00832.x
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
12. Хай В.А., Аланен К.В., Голиц Л.Е. Является ли меланоцитарный невус с очаговыми атипичными эпителиоидными компонентами (клональный невус) поверхностным вариантом глубоко проникающего невуса? J Am Acad Дерматол. (2006) 55:460–6. doi: 10.1016/j.jaad.2006.04.054
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
13. Мехреган Д.А., Мехреган А.Х. Глубоко проникающий невус. Арка Дерматол. (1993) 129:328–31. doi: 10.1001/archderm.129.3.328
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
14. Murphy MJ, Jen M, Chang MW, Grant-Kels JM, Makkar H. Молекулярная диагностика доброкачественного пролиферативного узла, развивающегося во врожденном меланоцитарном невусе у 3-месячного младенца. J Am Acad Дерматол. (2008) 59:518–23. doi: 10.1016/j.jaad.2008.05.011
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
15. Абрахам Р.М., Каракусис Г., Ас Г., Зиобер А.Ф., Черрони Л., Михм М.К. мл. и др. Лимфатическая инвазия предсказывает агрессивное поведение меланоцитарных опухолей с неопределенным злокачественным потенциалом (MELTUMP). Am Дж. Сург Патол. (2013) 37:669–75. doi: 10. 1097/PAS.0b013e318288ff47
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
16. Veronese F, Celasco M, Meli F, Zavattaro E, Ramponi A, Merlo E, et al. Глубоко проникающий невус подошвенной поверхности: отчет о случае с дерматоскопическими признаками. J Dtsch Dermatol Ges. (2016) 14:517–8. doi: 10.1111/ddg.12718
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
17. Чо Э.С., Чо Х.М., Нам В., Ким Х.С. Множественные глубоко проникающие невусы в ротовой полости, распространяющиеся на жевательные мышцы и буккальное жировое тело. J Оральный челюстно-лицевой хирург. (2017) 75:2579–92. doi: 10.1016/j.joms.2017.05.026
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
18. Lee JJ, Vilain RE, Granter SR, Hu NR, Bresler SC, Xu S, et al. 5-Гидроксиметилцитозин является ядерным биомаркером для оценки биологического потенциала гистологически неоднозначных сильно пигментированных меланоцитарных новообразований. Дж. Кутан Патол. (2017) 44: 249–55. doi: 10.1111/cup.12880
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
19. Шекоранья Д., Вергот К., Хаулина Г., Пизем Дж. Комбинированные глубокие невусы конъюнктивы — относительно распространенные поражения, характеризующиеся мутацией BRAFV600E и активацией пути бета-катенина: клинико-патологический анализ 34 поражений. Br J Офтальмол . (2019). doi: 10.1136/bjophthalmol-2019-314807. [Epub перед печатью].
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
20. Ridha H, Ahmed S, Theaker JM, Horlock N. Злокачественная меланома и глубоко проникающие родинки – трудности диагностики у детей. J Plast Reconstr Aestet Surg. (2007) 60:1252–5. doi: 10.1016/j.bjps.2006.05.002
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
21. Yeh I, Lang UE, Durieux E, Tee MK, Jorapur A, Shain AH, et al. Комбинированная активация пути MAP-киназы и передачи сигналов β-катенина вызывает глубоко проникающие невусы. Нац.коммун. (2017) 8:644. doi: 10.1038/s41467-017-00758-3
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
22. Де ла Фушардье А., Кайо С., Жакмюс Дж., Дюрье Э., Улье А., Хаддад В. и др. Ядерная экспрессия β-катенина отличает глубоко проникающие невусы от других кожных меланоцитарных опухолей. Архив Вирхова. (2019) 474: 539–550. doi: 10.1007/s00428-019-02533-9
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
23. Griewank KG, Muller H, Jackett LA, Emberger M, Moller I, van de Nes JA, et al. Мутации SF3B1 и BAP1 при меланоме, подобной голубому невусу. Мод Патол. (2017) doi: 10.1038/modpathol.2017.23
PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar
24. Старейшина Д.Е., Масси Д., Скольер Р.А., Виллемзе Р. (ред.). Классификация ВОЗ опухолей кожи . 4-е изд. Лион: МАИР (2018).
Google Scholar
‘глубокое проникновение’ Поиск — XNXX.COM
БЕСПЛАТНО — 71 171 GOLD — 23,724
- ×
- Mode
Default
- Default
- Hits
- Random
- Period
Ever
- Ever
- Year
- Month
- Length
Все
- All
- 0 — 10 min
- 10 min +
- 10 — 20 min
- 20 min +
- Video quality
All
- All
- 720P +
- 1080P+
- Viewed videos
Show all
- Show all
- Hide
Similar searches deep missionarydeep fuckingpussy poundingstomach bulgedeep fuckmissionary poundingdeepdeep pussy fuckingmissionary creampiedeep penetration compilationdeep creampieballs deepdeep in pussyballs deep creampiedeep pussypenetration compilationanal penetrationaccidental fucklongest dickbig cock глубокое проникновениеглубоко внутрьмиссионерский оргазмглубокий аналочень глубокоглубокое и быстрое проникновениечрезвычайно глубокое проникновениемедленное проникновениемедленный сексслишком глубокодвойное проникновениеБольше. ..
Extreme Movie Pass
пухлая девушка с большой натуральной грудью получает глубокий фистинг от своей черной сводной сестры и грубый двойной трах с отчимом с большим членом
448,3к 100% 12 минут — 720p
Дикая подборка двойного проникновения
1,7 млн 100% 20 минут — 720p
Анальные видеоролики Трейлеры
Первое двойное проникновение нимфоманки Беллы Торнадо против трех больших членов — Анальный сумасшедший подросток — Безостановочный трах — Реальный мультиоргазм
145,7к 100% 2 мин — 720p
сладкие крошки и грязные мотыги
Брюнетка с маленькими сиськами получает глубокое анальное проникновение
53,7к 100% 27мин — 360p
Глубокое проникновение огромного члена в киску тинки Naoimi Woods
1,9 млн 99% 4 мин — 1080p
Hentaied
Tiny Teen получила глубокое проникновение во влагалище огромными щупальцами и Blue Spooge Explosion
940,6к 100% 56сек — 1440p
Ее секс-дебют
Минет и глубокий секс с проникновением в полной игре
416,9к 100% 7мин — 720p
Трахни меня черным
Милфа сильно сквиртует от глубокого проникновения
921,8к 98% 24 мин — 480p
Raw Vidz
Ванесса с бейсбольной битой и двойным проникновением
608к 100% 7мин — 360p
The Wonder Toys
Русская королева анала Николь Блэк трахается в жопу самодельными анальными игрушками
484,2к 100% 15 мин — 1440p
Team Skeet
Сладкую крошку жестко трахнули
65,3к 100% 8мин — 720p
Настоящая латина выставлена напоказ
Экзотическая латина Жасмин Бирн получает глубокое проникновение и причиняет боль
1,1 млн 100% 13мин — 480p
Босс Омар Галанти связывает свою секретаршу-брюнетку Ванессу Вон и трахает ее в глубокую глотку, затем с сотрудницами трахает ее двойным проникновением в офисе
110к 100% 5 минут — 720p
Pornstar. com
Горячая крошка Frankie Vargas глубоко заглатывает два больших черных члена и двойное проникновение
45,5к 79% 10 минут — 1080p
Getmoney2344
Глубокое проникновение во время овуляции
511к 100% 3мин — 720p
Даника Мори
Большой член Быстрое глубокое проникновение для горячей любительницы Даники Мори!
29,1 млн 100% 16мин — 720p
Малышка Людериц получает глубокое проникновение
33,1к 92% 56сек — 360p
Быстрое проникновение чудовищного члена
11,4 млн 100 % 6мин — 360p
SinnersWorld
«Глубокое проникновение» ТОМ 1 — ПОДБОРКА МОНСТРАЛЬНЫХ ОРГАЗМОВ — ПОЛОЖЕНИЕ НОГИ НА ПЛЕЧЕ — CANELA SKIN, CHERRY KISS, KIKI MINAJ, JASMINE JAE, SCARLETT DREAMS, CHANTELLE FOX, AUBREY BLACK0005
1,2 млн 99% 36мин — 1080p
Tushy
TUSHY Bubble Butt получает двойное проникновение и не может насытиться
3,2 млн 100 % 13мин — 1080p
Team Skeet Extras
FamilyStrokes — Непослушную девочку наказывают грубым аналом в тройничке с двойным проникновением
89,3к 100% 15 мин — 720p
Perolasub
глубокое проникновение
208,9к 98% 35сек — 1080p
Busty World
Balls deep Хардкорное проникновение доставляет грудастой гламурной красотке Kira Queen оргазмы
3,5 млн 100 % 14мин — 1080p
Private Black
Любительница черного мяса Виктория Пьюр получает 4 больших черных члена глубоко в голодную киску члена, теплый рот и мягкие руки, принимая все четыре порции молочной спермы на свое лицо! Полный фильм на PrivateBlack. com!
2 месяца 100% 6мин — 1080p
Pornworld Hardcore
Глубокое и жесткое двойное проникновение для ненасытной анальной наркоманки Вики Чейз
2,3 млн 100 % 13мин — 1080p
до глубоких оргазмов
48,8к 93% 19сек — 360p
Porn World Teenies
Чувственный трах в киску доводит длинноволосую красотку Шелби до оргазма несколько раз
7,3 млн 93% 13мин — 1080p
Горячая брюнетка-секретарша Ванесса Вон связана и оттрахана в глубокую глотку боссом Омаром Галанти, а затем двойным проникновением оттрахана его коллегами
137,1к 100% 5 минут — 720p
Nacho Vidal Official
Интенсивная езда на удочке сопровождается страстными поцелуями и кульминацией, когда Начо смазывает свою сперму поверх ее ухоженной раны.
8 месяцев 97% 17мин — 1080p
Hentaied
Красивая русская девушка получает глубокое проникновение во влагалище огромными черными щупальцами с лучшим кримпаем буккаке кончил после идеального минета
1,4 млн 99% 43сек — 1440p
Глубоко внутри МОЕЙ киски
615,2к 98% 17мин — 1080p
Team Skeet
Сладкую крошку жестко трахнули
802,7к 100% 13мин — 720p
Трейлеры анальных видеороликов
Лина Ариан вернулась с яйцами Глубокий анал, двойное анальное проникновение, зияние, двойное проникновение, тп, глотание и кримпай GIO1709
24,5к 87% 1мин 14сек — 720p
Camila Costa Official
ГЛУБОКОЕ ПРОНИКНОВЕНИЕ
543 5 минут — 1080p
Youngcouplexy
влюбленная пара занимается любовью с глубоким проникновением
3,5к 82% 9мин — 1080p
BBC глубокое проникновение черное дерево
647 81% 1мин 19сек — 720p
Similar searches deep missionarydeep fuckingpussy poundingstomach bulgedeep fuckmissionary poundingdeepdeep pussy fuckingmissionary creampiedeep penetration compilationdeep creampieballs deepdeep in pussyballs deep creampiedeep pussypenetration compilationanal penetrationaccidental fucklongest dickbig cock deep penetrationdeep insidemissionary orgasmdeep analvery deepdeep and fast penetrationextreme deeppenetrationslow penetrationslow fucktoo deepdouble penetrationMore. ..
Глубокопроникающий невус и погранично-глубокопроникающий невус: обзор литературы
Front Oncol. 2020; 10: 837.
Published online 2020 May 20. doi: 10.3389/fonc.2020.00837
, 1, 2 , 3, 4 , 5 , 6 and 2, 7, *
Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности
Глубоко проникающие невусы (ДПН) представляют собой редкие меланоцитарные невусы, которые могут проявлять атипичные гистологические особенности, затрудняющие дифференциацию от злокачественной меланомы. ДПН считаются доброкачественными меланоцитарными поражениями, но сообщалось о редком распространении на лимфатические узлы и неблагоприятных клинических исходах, связанных с пограничной/атипичной ДПН (В-ДПН). Поскольку рекомендаций по ДПН и Б-ДПН не существует, мы стремились просмотреть литературу по ДПН и Б-ДПН, чтобы оценить лечение и прогноз. Мы просмотрели 3513 ссылок из баз данных EMBASE, Scopus и Medline и включили 15 исследований с участием 355 пациентов с ДПН и 48 пациентов с Б-ДПН. Терапевтические вмешательства варьировались от простого иссечения до широких иссечений и биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) с блок-диссекцией лимфатических узлов в некоторых случаях с положительным результатом СЛУ. Периоды наблюдения варьировали от 3 месяцев до 23 лет, в течение которых было зарегистрировано в общей сложности пять рецидивов, два в группе ДПН и три в группе Б-ДПН, и три метастаза в группе Б-ДПН. В то время как некоторые из включенных исследований включали клиническую и гистопатологическую корреляцию, немногие включали генетическую оценку. В настоящем обзоре подчеркивается необходимость проведения проспективных когортных исследований с применением комплексных мер для определения эффективных схем диагностического обследования и лечения при ДПН и Б-ДПН.
Ключевые слова: глубокий пенетрирующий невус, ДПН, пограничный/атипичный глубокий пенетрирующий невус, лечение ДПН, лечение пограничного/атипичного глубокого пенетрирующего невуса , автор описывает серию случаев, которые первоначально были ошибочно диагностированы как злокачественная меланома (1). Из-за своего клинического и, в частности, гистопатологического проявления, ДПН может быть сложно дифференцировать от клеточных голубых невусов, невусов шпица и злокачественной меланомы (2). Клинически проявляясь в виде одиночных пигментированных папул или узелков, ДПН чаще встречается у молодых людей с преимущественным появлением в области головы и шеи (3, 4). Гистологически он характеризуется как четко очерченные клиновидные поражения, достигающие ретикулярной дермы/подкожной клетчатки, демонстрирующие эпителиоидные/веретеноклеточные меланоцитарные гнезда с низкой степенью цитологической атипии и возможными фигурами митоза (1, 2, 5, 6). Несмотря на заметный гистопатологический вид, ДПН имеют хороший прогноз, демонстрируя доброкачественное течение (1, 2, 5, 6). Однако было описано распространение в регионарные лимфатические узлы (7), и в литературе можно найти даже случаи метастазирования ДПН с атипичными признаками, классифицированными как «пограничные» (В-ДПН) (7–10). Представляя диагностическую проблему даже для специалистов в области дерматопатологии и патологии (7), правильный диагноз имеет первостепенное значение для эффективного клинического лечения и исхода. Рекомендации по терапевтическому лечению и последующему наблюдению непоследовательны и не основаны на достаточных клинических данных. Недостаточное и чрезмерное лечение, включая длительное наблюдение, часто встречается у пациентов с этими опухолями (2, 6, 8, 9)., 11, 12). Мы стремились предоставить обзор литературы по ДПН и Б-ДПН с оценкой клинического ведения, включая лечение и последующую оценку.
Мы провели обзор наборов данных Medline, Scopus и Embase для клинических исследований, опубликованных с 1989 г. по 30 июля 2019 г., по DPN и B-DPN.
Слова «глубоко проникающий невус» и «глубокий невус» использовались для обозначения исследований пациентов с этим заболеванием, содержащих данные клинических и лабораторных исследований, которым они подвергались. Комбинации терминов MeSH (Medical Subject Heading) и логических операторов, использованных в нашем поиске в Medline, перечислены ниже: глубокий проникающий невус ИЛИ глубокий проникающий невус ИЛИ темно-синий невус ИЛИ темно-синий невус ИЛИ глубокий невус ИЛИ глубокий невус. Поиск в Scopus выполнялся с использованием следующих комбинаций терминов MeSH и логических операторов: [(невус) ИЛИ (невус) ИЛИ (невус) ИЛИ (невус)] И [(глубокий) ИЛИ (синий) ИЛИ (проникающий)]. Комбинации терминов MeSH и логических операторов, используемые в нашем поиске на Embase, включали следующее: [невус/невус И ((синий) ИЛИ (глубокий)]. Мы рассматривали только статьи, опубликованные на английском или немецком языке, для дальнейшего рассмотрения и исключали дубликаты. Чтобы восполнить ожидаемое общее отсутствие хорошо спланированных исследований в больших популяциях пациентов с ДПН и Б-ДПН, мы включили проспективные исследования любого дизайна, ретроспективный когортный анализ, а также отчеты о клинических случаях. устойчивые эффекты клинического ведения и прогностические исходы, мы включили только те исследования, которые содержали данные последующего наблюдения. Статьи были проверены на основе названия и аннотации, чтобы определить соответствие критериям для нашего обзора. Были проанализированы и извлечены целые статьи для оценки приемлемости. Кроме того, мы вручную провели поиск библиографии включенных статей.
Первоначальный поиск выявил в общей сложности 3 513 исследований, а в процессе обзора еще три статьи были найдены путем ручного поиска в списках литературы. После устранения повторяющихся статей осталось 3369 статей. Статьи были сужены по названию, аннотации и полнотекстовому обзору. Всего 15 статей, соответствующих критериям включения (). Все 15 статей, отвечающих критериям включения, перечислены в . Исследования были разделены на статьи, посвященные клиническому ведению ДПН, и статьи, посвященные Б-ДПН. Включенные исследования состоят из 10 когортных исследований и пяти клинических случаев, включающих в общей сложности 355 пациентов с ДПН и 48 пациентов с Б-ДПН. Клинические характеристики и данные последующего наблюдения включенных исследований показаны на рис.
Открыть в отдельном окне
Блок-схема выбора исследования.
Таблица 1A
Клинические данные пациентов, включенных в группу ДПН.
| ID | Кол. Последующее наблюдение, диапазон | Местный рецидив (№) | Metastasis (No.) | Source | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Male | Female | Head and neck | Trunk | Upper extremity | Lower extremity | Other | Unknown | |||||||
| 1 | 70 | 33 | 37 | 3–63 (NA) | 29 | 8 | 15 | 12 | 6 | 0 | 1–23 y | 0 | 0 | (1) |
| 2 | 10 | 5 | 5 | u−49 (22) | 2 | 4 | 4 | 0 | 0 | 0 | 4–13 y | 0 | 0 | ( 11) |
| 3 | 41 | 15 | 26 | 4–47 (25) | 13 | 11 | 11 | 6 | 0 | 0 | 4–76 m | 0 | 0 | (6) |
| 4 | 14 | 7 | 7 | 17–36 (26) | 6 | 1 | 6 | 0 | 1 | 1/2–8 y | 0 | 0 | ( 13) | |
| 5 | 31 | 14 | 17 | 3–56 (26) | 12 | 7 | 2 | 7 | 0 | 3 | 1–17 y | 1 | 0 | (2) |
| 6 | 146 | 61 | 85 | 4–64 (28) | 52 | 51 | 28 | 15 | 0 | 0 | 1/2–13 y | 1 | 0 | (12) |
| 7 | 1 | 1 | 0 | 3 m | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 15 m | 0 | 0 | (14) |
| 8 | 1 | 1 | 0 | 59 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 202 m | 0 | 0 | (15) |
| 9 | 1 | 0 | 1 | 56 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 4 y | 0 | 0 | (16) |
| 10 | 1 | 0 | 1 | 49 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (buccal mucosa and soft palate) | 0 | 1 y | 0 | 0 | (17) |
| 11 | 5 | 0 | 5 | 26–56 (41) | 3 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 30 m | 0 | 0 | (18) |
| 12 | 34 | 15 | 19 | 7–51 (25) | 0 | 0 | 0 | 0 | 34 (conjunctiva) | 0 | 0. 3–16.3 y | 0 | 0 | (19) |
| Total | 355 (100%) | 152 (42.8%) | 203 (57.1%) | 3 m−64 y | 117 (32.9%) | 82 (23%) | 111 (31.2%) | 111 (31.2%) | 41 (11.5%) | 4 (1. 1%) | 4 m−23 y | 2 | 0 | |
Open in a отдельное окно
Двенадцать исследований были включены в группу ДПН. Информация о клинических характеристиках, а также данные последующего наблюдения были извлечены из каждого исследования и представлены в таблице. NA, указывает на недоступность; м, мес.; г, лет .
Таблица 1B
Клинические данные пациентов, включенных в группу B-DPN.
| ID | Компания | Пол (№) | Возраст, диапазон (средний), годы | . Поражение лимфатических узлов и дальнейшее лечение | Последующее наблюдение, диапазон | Местный рецидив (№) | Metastasis (No.) | Source | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Male | Female | Head and neck | Trunk | Upper extremity | Lower extremity | Other | Unknown | ||||||||
| 1 | 7 | 5 | 2 | 14–36 (22,3) | 1 | 2 | 4 | 0 | 0 | 0 | у пациентов с положительным лимфоузлом NSL2). Patients underwent completion lymphadenectomy with no further evidence of disease and received adjuvant therapy with interferon | 4 y | 1 | 1 | (9) |
| 2 | 40 | 16 | 24 | 10–62 (34,5) | 14 | 12 | 10 | 4 | 0 | 0 | Девятнадцати пациентам была проведена биопсия сторожевого лимфатического узла с положительным СЛУ в семи случаях. 4/7 подверглись полной лимфаденэктомии без дальнейших признаков заболевания. Два пациента получали адъювантную интерферонную альфа -терапию | 5 м — 5,42 Y | 3 | 2 | (8) |
| 3 | 1 | ||||||||||||||
| 3 | 1 | ||||||||||||||
| 3 | 1 | ||||||||||||||
| 3 | 1 | ||||||||||||||
| . 0653 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | Первоначально лимфаденопатии нет. Через 4 мес — иссечение видимого и пальпируемого лимфатического узла с пигментированными атипичными клетками с последующей модифицированной радикальной диссекцией шеи III типа с удалением 39 лимфатических узлов, которые были отрицательными. | ||||||||||
| Итого | 48 (100%) | 22 (45,8%) | 26 (54,1%) | 4–62 года | 16 (33. 3%) | 14 (29.1%) | 14 (29.1%) | 4 (8.3%) | 0 | 0 | – | 5 m−5.42 y | 4 | 3 | |
Открыть в отдельном окне
Три исследования были включены в группу B-DPN. Информация о клинических характеристиках и тактике лечения, а также данные последующего наблюдения были извлечены из каждого исследования и представлены в таблице. М, мес.; г, лет .
Клинические характеристики
Для группы глубоко проникающих невусов возрастной диапазон в исследованиях, за исключением описания случая, варьировал от 3 месяцев до 64 лет со средним возрастом 30 лет, аналогично группе B-DPN, где возрастной диапазон составлял 4 года. –62 года, при этом средний возраст во всех исследованиях был моложе 30 лет. Распределение по полу было сходным для обеих групп с немного большим количеством женщин, 203 (57,1%) в DPN и 25 (54,1%) в B-DPN, чем мужчин, 152 (42,8%) в DPN и 22 (45,8%). ) в B-DPN. Расположение невуса было разделено на шесть категорий: голова и шея, туловище, верхняя конечность, нижняя конечность (включая ягодицы), другое и неизвестное. Большинство невусов в группе ДПН располагалось в области головы и шеи, 117 (32,9%), а на верхней и нижней конечности — 111 (31,2%). Из 111 невусов на конечностях диагностировано больше невусов на верхней конечности, чем на нижней, 61 против 44 соответственно. Среди необычных мест расположения невусов была конъюнктива в 34 случаях ДПН (19) и слизистая оболочка щек и мягкое небо в одном случае (17). В группе B-DPN наиболее частая локализация была аналогична группе DPN, голова и шея с 16 случаями, затем туловище и верхняя конечность, каждая с 14 случаями, а в остальных четырех случаях локализация была нижней конечностью.
Ведение
Информация о тактике лечения в группе ДПН была доступна не для всех включенных исследований. Простое иссечение без каких-либо дополнительных хирургических процедур было основным методом лечения большинства пациентов. В нескольких случаях было выполнено повторное иссечение, в случаях, когда невус не был полностью удален в первый раз, а некоторым пациентам было проведено широкое иссечение без дополнительных уточнений по этому поводу. В группе B-DPN лечение варьировалось от иссечений/широких иссечений до биопсии сигнальных лимфатических узлов (SLNB) и системного лечения. В исследование Magro et al., проведенное в 2010 г., были включены 32 пациента с пограничными меланоцитарными опухолями, из которых у семи пациентов был диагностирован В-ДПН (9).). У четырех из этих пациентов были положительные результаты биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ). У одного из этих пациентов был первоначально диагностирован ДПН, и поражение рецидивировало через 1,5 года, демонстрируя гистологические характеристики глубоко инвазивной меланомы. Повторная оценка первоначальной биопсии диагностировала поражение как B-DPN, что, по мнению авторов, имело бы показание для широкого иссечения и БСЛУ. У пациента развились последующие полиорганные метастазы, и он умер. Остальным пациентам с положительным SLB была проведена полная лимфаденэктомия без дальнейших признаков заболевания и проведена адъювантная терапия интерфероном. У пациентов не было выявлено каких-либо дальнейших рецидивов или метастазов в течение 4-летнего наблюдения. Второе исследование Magro et al. (8) включили 40 пациентов с ДПН-подобной пограничной опухолью. В 35 случаях было выполнено повторное иссечение, и в 23 из них процедура представляла собой широкое повторное иссечение, остаточная пограничная опухоль присутствовала в 11 образцах. Из 23 пациентов с широким повторным иссечением 19прошла БСЛУ, из которых 7 были положительными. Авторы сообщили, что в большинстве этих положительных случаев СЛУ опухолевые отложения были субкапсулярными и небольшими, в то время как у одного пациента, у которого возник рецидив через 1 год после лечения, были обширные паренхиматозные отложения. Полная лимфаденэктомия была выполнена у четырех пациентов с положительным SLNB без дальнейших признаков заболевания, а два пациента получили адъювантную терапию интерфероном альфа. В двух из 40 случаев первоначальным диагнозом был диспластический невус и клеточный голубой невус, пациентам проводилось небольшое консервативное повторное иссечение или не проводилось повторное иссечение соответственно. У обоих пациентов развились плексиформные меланомы вблизи предыдущего очага с метастазами, от которых оба пациента умерли. В эту группу был включен один отчет о случае 4-летнего мальчика с поражением на шее с диагнозом ДПН, у которого через 4 месяца после лечения развился видимый и пальпируемый лимфатический узел. В СЛУ были обнаружены пигментированные атипичные клетки, и мальчику была выполнена комплексная модифицированная радикальная диссекция шейки II типа с удалением 39лимфоузлы все отрицательные. Постановка не выявила дополнительных признаков метастазирования. Повторная оценка первичной биопсии привела к повторному диагнозу поражения как злокачественной меланомы.
Последующее наблюдение
Срок наблюдения пациентов в группе ДПН варьировал от 4 месяцев до 23 лет. В пяти исследованиях некоторые пациенты наблюдались более 10 лет. Из 12 исследований местные рецидивы были зарегистрированы только у двух пациентов из двух разных исследований, и ни одного случая метастазирования не наблюдалось. Срок наблюдения в группе Б-ДПН варьировал от 5 месяцев до 5 лет. В общей сложности наблюдалось четыре рецидива и три случая смерти, причем во всех трех случаях изначально был поставлен неправильный диагноз, что привело к недостаточному лечению пациентов.
Гистологический диагноз атипичных меланоцитарных опухолей может быть очень сложным даже для опытных дерматопатологов и патологов (7), а дифференциация доброкачественных и злокачественных поражений имеет терапевтические и прогностические последствия. Несмотря на то, что ДПН широко описывается как доброкачественное меланоцитарное поражение (1, 6, 11, 13, 18, 19), его злокачественный потенциал интенсивно обсуждается (5, 7) и сообщалось о случаях поражения регионарных лимфатических узлов ( 2, 5, 12). Тем не менее, 2009 г.Международная исследовательская группа по патологии меланомы согласилась с тем, что отдаленное заболевание за пределами регионарных узлов встречается редко и что при отсутствии митотической активности, ядерного плеоморфизма и экспансивного роста <2% поражений распространяются на лимфатические узлы (5). Во время «XXIX симпозиума Международного общества дерматопатологов в Граце» в 2008 г. эксперты-дерматопатологи и патологоанатомы рассмотрели 57 случаев MELTUMP (меланоцитарные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом), которые включали атипичные опухоли шпица (AST) и атипичные эпителиоидные/веретенообразные голубые невусы, последние категория, включая ДПН (7). Пациенты были разделены на три группы с благоприятным (отсутствие метастазов в течение 5 лет наблюдения), неблагоприятным (смерть, связанная с опухолью и/или метастазирование в лимфатические узлы и/или внутренние органы) и пограничным (узловые отложения опухолевых клеток ≤ 0,2). мм) поведение, и авторы отметили, что неблагоприятная группа чаще представляла три гистопатологических признака, а именно наличие митоза, митоза у основания и воспалительную реакцию. Кроме того, авторы отметили сложность достижения консенсуса в отношении доброкачественного или злокачественного диагноза поражений. О случаях метастатической ДПН сообщали и другие группы, в которых отмечалось, что эти поражения имели «пограничные» или «атипичные» признаки (8–10), что указывает на неопределенный злокачественный потенциал этих поражений, когда диагностика и терапевтическое лечение затруднены. В настоящем обзоре мы разделили включенные исследования на две группы: ДПН и Б-ДПН. В общей сложности 355 пациентов были включены в группу ДПН, и в течение периода наблюдения от 4 месяцев до 23 лет было зарегистрировано только два местных рецидива и ни одного метастаза. Во вторую группу, Б-ДПН, было включено 48 пациентов, из них 24 пациента перенесли СЛУ и пять блокировали лимфоузлы после положительного результата СЛУ, а некоторые пациенты даже получали после этого адъювантную терапию интерфероном альфа. В этой группе «высокого риска» частота рецидивов была низкой, у четырех пациентов развились локальные рецидивы и у трех широко распространенные метастатические заболевания. Тот факт, что ни у одного из пациентов в группе ДПН не развилось метастатическое заболевание, и что, несмотря на то, что из 12 пациентов из группы В-ДПН были положительные БСЛУ, только у трех, двое из которых изначально были неправильно диагностированы, развилось широкое метастатическое заболевание, подчеркивает доброкачественное течение этого меланоцитарного поражения. . Однако на основании двух исследований Magro et al. (8, 9) его следует дополнительно оценить и исследовать, если более широкий начальный хирургический подход не окажется полезным для пациентов с пограничной/атипичной ДПН.
Несмотря на то, что возраст при постановке диагноза ДПН и В-ДПН варьирует от 3 месяцев до 64 лет, в нашем обзоре поражения обычно диагностировались у молодых людей в возрасте до 30 лет (1, 6, 8, 9). Ранее в литературе сообщалось о врожденной ДПН (6), но в большинстве случаев ДПН является приобретенным поражением (3). В одном случае, включенном в наш обзор, авторы сообщают о развитии ДПН во врожденном невусе правой подколенной ямки у 3-месячного мальчика (14). Первоначальное иссечение поражения показало положительные глубокие края, из-за чего пациент подвергся повторному иссечению, после чего в течение 15 месяцев последующего наблюдения не было никаких признаков рецидива или метастазов. Самый молодой обнаруженный случай B-DPN был у 4-летнего мальчика, у которого первоначально был диагностирован DPN, но повторно диагностирована как меланома после того, как 4 месяца спустя были обнаружены метастазы в лимфатических узлах. У мальчика не было никаких дальнейших метастатических заболеваний, однако ему была проведена модифицированная радикальная диссекция шеи III типа с иссечением 39лимфатические узлы, все гистологически отрицательные. Дифференциальный диагноз между ДПН и злокачественной меланомой у детей может быть затруднен, поскольку ДПН может демонстрировать цитологическую атипию и наличие митотической активности, вызывая подозрение на злокачественность (2). Авторы упомянули, что рассматривали диагноз пигментированной эпителиоидной меланоцитомы, но поскольку не все гистологические критерии были соблюдены, диагноз был изменен на меланому (20). Было бы интересно повторно оценить поражение и определить, применяются ли критерии, упомянутые в более поздних исследованиях (7–9) поражение лучше классифицировать как пограничную/атипичную ДПН.
В недавней публикации, посвященной генетике меланоцитарных поражений с гистологическими аспектами ДПН, были сделаны наблюдения, отличающие эту нозологию от других меланоцитарных опухолей (21). Помимо мутаций, активирующих путь киназы MAP (например, MAP2K1 или BRAF ), также наблюдаемых в других невусах, стало очевидным, что ДПН имеют частые одновременные мутации CTNNB1 . Это приводит к постоянной активации сигнального пути бета-катенина. Это также наблюдалось гистологически. В обычных невусах меланоциты становятся меньше («зрелыми») и демонстрируют более низкую экспрессию CTNNB1 и CCND1 по данным иммуногистохимии в более глубоких слоях дермы. При ДПН клетки не мельчают («созревают») и сохраняют экспрессию CTNNB1 и CCND1 в нижних слоях дермы. Авторы также определили, что злокачественная ДПН (меланомы, возникающие при ДПН) демонстрируют дополнительные генетические изменения (в сторону активации MAP-киназы и CTNNB1 мутаций). Эти выводы имеют ряд важных следствий. Иммуногистохимия CTNNB1 может быть полезна для выявления поражений ДПН (19, 22). Кроме того, профиль мутаций может помочь в дифференциации голубых невусов (которые имеют мутации GNAQ или GNA11 (23)) от ДПН, что может быть затруднено исключительно на основании гистологических критериев. Наконец, наличие дополнительных генетических событий, таких как промотор TERT , CDKN2A, TP53 или других мутаций, свидетельствует о злокачественной опухоли и плохом прогнозе.
Недавно описанные генетические данные могут оказать значительную помощь в правильно диагностированных ДПН и В-ДПН. Эти генетические находки были включены в последнюю систему классификации меланоцитарных опухолей ВОЗ, в которой ДПН и В-ДПН помещались между обычными невусами и меланомами в промежуточных группах/меланоцитомах, где ДПН обозначали как дисплазию низкой степени, а В-ДПН — как дисплазию высокой степени. 24). Подробные последующие исследования, в которых применяются генетические критерии, представленные Yeh et al. в настоящее время отсутствуют. Особое значение, конечно, имело бы более крупное проспективное исследование. Эти данные потенциально могут дополнительно уточнить модель, предложенную Yeh et al. и позволяют более точно оценить поведение опухоли на генетической основе в случаях, когда их трудно классифицировать только на основе гистопатологической оценки.
Сила нашего обзора подчеркивает существенный недостаток проспективных когортных исследований, сочетающих клиническую и гистопатологическую корреляцию с генетической оценкой для определения эффективных стратегий клинического лечения ДПН и В-ДПН. В то же время малое количество включенных исследований является ограничением для надлежащего статистического анализа при лечении ДПН и пограничной/атипичной ДПН.
IC и TS внесли свой вклад в разработку концепции исследования. IC, TS, AT и LU внесли свой вклад в разработку дизайна исследования. Сбор и анализ данных осуществляли IC и KG. IC, AT, KG, LU и TS подготовили и рассмотрели рукопись.
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Эта работа является частью магистерской диссертации в рамках магистерской программы клинических исследований Центра клинических исследований и управленческого образования, отделение медицинских наук, Дрезденский международный университет, Дрезден, Германия.
Финансирование. Подтверждение поддержки фонда публикаций открытого доступа SLUB/TU Dresden.
1. Сиб Дж. А., младший, Грэм Дж. Х., Хелвиг Э. Б. Глубоко проникающий невус. Ам Дж. Сург Патол. (1989) 13:39–44. 10.1097/00000478-1980-00005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Robson A, Morley-Quante M, Hempel H, McKee PH, Calonje E. Глубоко проникающий невус: клинико-патологическое исследование 31 случая с дальнейшим описанием гистологических признаков, позволяющих отличить его от других пигментированных доброкачественных меланоцитарных поражений и меланомы. Гистопатология. (2003) 43:529–37. 10.1111/j.1365-2559.2003.01730.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Стразула Л., Сенна М.М., Ясуда М., Белазарян Л. Глубоко проникающий невус. J Am Acad Дерматол. (2014) 71:1234–40. 10.1016/j.jaad.2014.07.026 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Luzar B, Calonje E. Глубокий проникающий невус: обзор. Arch Pathol Lab Med. (2011) 135:321–6. 10.1043/2009-0493-RA.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Барнхилл Р.Л., Черрони Л., Кук М., Элдер Д.Э., Керл Х., Лебойт П.Е. и др.. Современный уровень техники, номенклатура, а также точки консенсуса и разногласия относительно доброкачественных меланоцитарных поражений: итоги международного семинара. Адвокат Анат Патол. (2010) 17:73–90. 10.1097/PAP.0b013e3181cfe758 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Cooper PH. Глубоко проникающий (плексиформный веретеноклеточный) невус: частый участник комбинированных невусов. Джей Кутан Патол. (1992) 19:172–80. 10.1111/j.1600-0560. 1992.tb01655.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Cerroni L, Barnhill R, Elder D, Gottlieb G, Heenan P, Kutzner H, et al.. Меланоцитарные опухоли неопределенный злокачественный потенциал: результаты учебного курса, проведенного на XXIX симпозиуме международного общества дерматопатологии в Граце, октябрь 2008 г. Am J Surg Pathol. (2010) 34:314–26. 10.1097/PAS.0b013e3181cf7fa0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Magro CM, Abraham RM, Guo R, Li S, Wang X, Proper S и др. Глубоко проникающие невусоподобные пограничные опухоли: a уникальное подмножество неоднозначных меланоцитарных опухолей со злокачественным потенциалом и нормальной цитогенетикой. Евр Дж Дерматол. (2014) 24:594–602. 10.1684/ejd.2014.2393 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Magro CM, Crowson AN, Mihm MC, Jr, Gupta K, Walker MJ, Solomon G. Дермальная пограничная меланоцитарная опухоль: категориальный подход . J Am Acad Дерматол. (2010) 62:469–79. 10.1016/j.jaad.2009.06.042 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Abraham RM, Ming ME, Elder DE, Xu X. Атипичное меланоцитарное поражение без геномных аномалий показывает локорегиональные метастазы. Джей Кутан Патол. (2012) 39:21–4. 10.1111/j.1600-0560.2011.01849.x [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Barnhill RL, Mihm MC, Jr, Magro CM. Плексиформный веретенообразный невус: характерный вариант плексиформного меланоцитарного невуса. Гистопатология. (1991) 18:243–7. 10.1111/j.1365-2559.1991.tb00832.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. High WA, Alanen KW, Golitz LE. Является ли меланоцитарный невус с очаговыми атипичными эпителиоидными компонентами (клональный невус) поверхностным вариантом глубоко проникающего невуса? J Am Acad Дерматол. (2006) 55:460–6. 10.1016/j.jaad.2006.04.054 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Мехреган Д.А., Мехреган А.Х. Глубоко проникающий невус. Арка Дерматол. (1993) 129:328–31. 10.1001/archderm.129.3.328 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Мерфи М. Дж., Джен М., Чанг М.В., Грант-Келс Дж.М., Маккар Х. Молекулярная диагностика доброкачественного пролиферативного узла, развивающегося во врожденном меланоцитарном невусе у 3-месячного младенца. J Am Acad Дерматол. (2008) 59: 518–23. 10.1016/j.jaad.2008.05.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Abraham RM, Karakousis G, Acs G, Ziober AF, Cerroni L, Mihm MC, Jr, et al.. Прогноз лимфатической инвазии агрессивное поведение при меланоцитарных опухолях неопределенного злокачественного потенциала (MELTUMP). Ам Дж. Сург Патол. (2013) 37:669–75. 10.1097/PAS.0b013e318288ff47 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Veronese F, Celasco M, Meli F, Zavattaro E, Ramponi A, Merlo E, et al. Глубокий проникающий невус подошвенная поверхность: отчет о случае с дерматоскопическими особенностями. J Dtsch Dermatol Ges. (2016) 14:517–8. 10.1111/ddg.12718 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Чо Э.С., Чо Х.М., Нам В., Ким Х.С. Множественные глубоко проникающие невусы в ротовой полости, распространяющиеся на жевательные мышцы и буккальное жировое тело. J Oral Maxillofac Surg. (2017) 75:2579–92. 10.1016/j.joms.2017.05.026 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Lee JJ, Vilain RE, Granter SR, Hu NR, Bresler SC, Xu S, et al. ядерный биомаркер для оценки биологического потенциала гистологически неоднозначных сильно пигментированных меланоцитарных новообразований. Джей Кутан Патол. (2017) 44: 249–55. 10.1111/cup.12880 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Šekoranja D, Vergot K, Hawlina G, PiŽem J. Комбинированные глубоко проникающие невусы конъюнктивы — относительно распространенные поражения, характеризующиеся мутацией BRAFV600E и активацией путь бета-катенина: клинико-патологический анализ 34 поражений. Бр Дж Офтальмол. (2019). 10.1136/бьофтальмол-2019-314807. [Epub перед печатью]. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Ridha H, Ahmed S, Theaker JM, Horlock N. Злокачественная меланома и глубоко проникающие родинки – трудности диагностики у детей. J Plast Reconstr Aestet Surg. (2007) 60:1252–5. 10.1016/j.